До ______________ міськрайонного суду

_________________області

Позивач:                                Швидка Олена Іванівна,

яка проживає  за адресою: вул. Литвинова, буд.12-а,

м.  ______________ ______________ обл.,

поштовий індекс _____

Відповідачі:                Шаповалова  Ніна Іванівна,

яка проживає за адресою:  вул. Леніна, буд. 23, кв. 10,

м.  ______________ ______________ обл.,

поштовий індекс _____

Шаповалов Іван Іванович,

який проживає за адресою: вул. Миру, буд. 56, кв. 17,

м.  ______________ ______________ обл.,

поштовий індекс _____

Ціна позову: 1000 гр.  

Позовна заява про стягнення  коштів на покриття витрат, пов’язаних з наданням піклування

Поруч зі мною, у житловому будинку №14 по вул. Литвинова в м. ______________, проживає мій непрацездатний і немічний батько Шаповалов Іван Маркович, 1915 року народження.

З 1998 року він є інвалідом 1 групи, самостійно не пересувається і у зв’язку з цим потребує постійного стороннього догляду.

З зазначеного часу я доглядаю за ним, готую йому їжу, прибираю у будинку і обробляю його присадибну ділянку, що зможе підтвердити Бродець В.П. та інші свідки.

Його повнолітні діти Шаповалова Ніна Іванівна і Шаповалов Іван Іванович не піклуються про нього  і ніякої допомоги йому не надають, хоча у відповідності з ч. 1 ст. 172 Сімейного кодексу України зобов’язані це робити.

Згідно з ч. 3  ст. 172 СК України, якщо   повнолітні діти не  піклуються  про  своїх непрацездатних,  немічних батьків,  з них можуть бути за  рішенням суду  стягнуті  кошти  на покриття витрат,  пов'язаних із наданням такого піклування.

За моїми розрахунками вартість послуг, які я надала своєму батькові  за останні три роки складає 1500 гр. Виходячи з цього, відповідачі повинні сплатити мені по 500 гр.

На підставі викладеного й у відповідності з ч. 1, 3 ст. 172  СК України, керуючись ч. 1 ст. 88,  п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України

прошу:

1. Стягнути з Шаповаловой Ніни Іванівни і Шаповалова Івана Івановича на мою користь їх частку у вартості послуг, які я надала нашому батькові Шаповалову Івану Марковичу  в сумі по  500 гр. з кожного.

2. Стягнути з відповідачів на мою користь судові витрати.

3. Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду свідка:

- Бродець Василя Петровича, який проживає за адресою: вул. Литвинова, буд. 15, м. ______________ ______________ обл.

Додатки:

1.      Три копії свідоцтва  про народження Швидкої О.С.

2.      Три копії свідоцтва про народження Шаповалова І.М.

3.      Три копії свідоцтва про народження Шаповаловой  Н.І.

4.      Три копії свідоцтва про народження Шаповалова І.І.

5.      Довідка з місця проживання.

6.      Копія довідки з місця проживання.

7.      Три копії довідки МСЕК.

8.      Квитанція про сплату судового збору.

9.      Копія квитанції про сплату судового збору.

10.  Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи. 

11.  Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.

12.  Копія позовної заяви.

"____" ___________200__р.                                                  _____________Швидка О.І.