До ______________ міськрайонного суду
_________________області
Позивач: Іващенко Анна Володимирівна,
яка
проживає за адресою: вул. Марата, буд. 45, кв. 23,
м. ______________ ______________
обл.,
поштовий
індекс _____
Відповідач: Макарюк Сергій Павлович,
який
проживає за адресою: вул. Щедрина, буд. 78,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий
індекс _____
Ціна
позову: 8175 гр. 00 коп.
Позовна заява про відшкодування шкоди,
завданою смертю потерпілого
30
липня 1996 року я уклала шлюбу з Іващенко Миколою Антоновичем, який ми
зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану _____________
міськвиконкому.
Від
шлюбу з ним я маю сина – Іващенко Артема Миколайовича, 17 серпня 1998 року
народження, який проживає разом зі мною і знаходиться на моєму утриманні.
З
ранку 10 березня 2005 року мій чоловік поїхав на велосипеді до своїх батьків у
с. ____________ _____________ району _____________ області.
При
виїзді із м. _____________ по вул. Бакинських Комісарів, його збив автомобіль
ВАЗ-2106, реєстраційний №24-67 СУ, яким керував його власник Макарюк Сергій Павлович.
Під
час зіткнення моєму чоловікові були заподіяні тяжкі тілесні ушкодження,
внаслідок яких він, не приходячи у свідомість, в той же день помер у травматологічному
відділенні ______________ ЦРЛ.
Винним
у дорожньо-транспортній пригоді був визнаний відповідач Макарюк Сергій
Павлович, який не впорався з керуванням, виїхав на зустрічну смугу і збив мого чоловіка, що підтверджується
доданою до заяви копією вироку _____________ міськрайонного суду від 19 червня
2005 року, яким він був визнаний винним у скоєнні злочину, передбаченого ч. 2
ст. 286 Кримінального кодексу України, і засуджений до трьох років позбавлення
волі з випробуванням.
У
відповідності з ч. 1, 2 ст. 1200 Цивільного кодексу України у разі смерті
потерпілого право на відшкодування шкоди мають його діти – до досягнення ними
вісімнадцяти років (учні, студенти – до закінчення навчання, але не більш як до
досягнення ними двадцяти трьох років) у розмірі середньомісячного заробітку
(доходу) потерпілого з вирахуванням частки, яка припадала на нього самого та
працездатних осіб, які перебували на його утриманні, але не мають права на
відшкодування шкоди.
Перед
смертю мій чоловік працював на заводі „Імпульс” електрозварювачем, і отримував
середню заробітну плату в сумі 350 гр. на місяць, що підтверджується доданою до
заяви довідкою.
Я
також працювала на зазначеному підприємстві, отримувала заробітну плату в сумі
250 гр. на місяць і у зв’язку з цим не перебувала на його утриманні.
Виходячи
з цього, відповідач зобов’язаний відшкодовувати завдану моєму синові шкоду в
сумі 175 гр. на місяць (350 гр. : 2).
У
відповідності із ст. 1201 Цивільного кодексу України особа, яка завдала шкоди
смертю потерпілого, зобов’язана також відшкодувати особі, яка зробила необхідні
витрати на поховання та на спорудження надгробного пам’ятника, ці витрати.
На
похорони свого чоловіка я купила:
-
труну вартістю 150
гр.,
-
костюм - 100
гр.,
-
туфлі - 100
гр.,
-
сорочку - 60 гр.,
-
натільну білизну - 15 гр.,
-
і оплатила вартість катафалку в сумі -
150 гр.
-
поминального обіду -
600 гр.,
-
надгробного пам’ятника -
700 гр., а всього витратила 1875 гр., що
підтверджується доданими до заяви довідками.
Відповідач
ніякої матеріальної допомоги на це мені не надавав.
Крім
майнової шкоди мені була заподіяна також і моральна шкода, яку я оцінюю в 20000
гр. Вона полягає у душевних стражданнях, яких я зазнала внаслідок втрати
близької мені людини.
У
відповідності з п. 4 ч. 1 ст. 4
Декрету Кабінету Міністрів України „Про державне мито”, п. 3 ч. 3 ст. 81 ЦПК
України позивачі
— за позовами про відшкодування збитків, заподіяних каліцтвом або іншим
ушкодженням здоров’я, або смертю фізичної особи звільняються від сплати судового збору та
витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
Крім
доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможуть підтвердити Жирна
К.В., Малишев К.П. та інші свідки.
На
підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 16, 23, ч. 1 ст. 1167, ч. 1,
2 ст. 1187, ч. 1, 2, 3 ст. 1200, ст. 1201, ч. 1 ст. 1202 ЦК України,
керуючись п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України
прошу:
1.
Стягнути з Макарюк Сергія Павловича на мою користь понесені мною витрати на
поховання мого чоловіка Іващенко Миколи Антоновича та на спорудження для нього
надгробного пам’ятника в сумі 1875 гр.
2.
Стягувати з Макарюк Сергія Павловича на мою користь шкоду, завдану моєму
синові Іващенко Артему Миколайовичу, 17
серпня 1998 року народження смертю його батька Іващенко Миколи Антоновича в
сумі по 175 гр. щомісяця, до досягнення сином вісімнадцяти років.
3.
Стягнути з відповідача на мою користь завдану мені моральну шкоду в сумі 20000
гр.
4. Під час попереднього судового
засідання вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Жирної Клавдії Валентинівни, яка
проживає за адресою: вул. Бакинських Комісарів, буд. 23, кв. 156, м. ______________ ______________ області,
- Малишева Костянтина Петровича,
який проживає за адресою: вул. Марата, буд. 23, кв. 129, м. ______________ ______________ області.
Додатки:
1.
Копія вироку _____________
міськрайсуду.
2.
Копія свідоцтва про смерть
Іващенко М.А.
3.
Копія свідоцтва про укладення
шлюбу.
4.
Копія свідоцтва про народження
Іващенко А.М.
5.
Довідка з місця проживання.
6.
Довідка про заробітну плату
Іващенко М.А.
7.
Довідка про заробітну плату
Іващенко А.В.
8.
Довідка похоронного бюро.
9.
Довідка їдальні №4 м.
____________.
10.
овідка ринку.
11.
Довідка про вартість пам’ятника.
12.
Копія позовної заяви.
„____”___________200__р. ____________Іващенко А.В.
| 
