До ______________ міськрайонного суду
_________________області
Позивач: Шевченко Надія
Іванівна,
яка
проживає за адресою: вул. Леніна, буд. 6, кв. 78,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____
Відповідач:
Савченко Микола
Михайлович,
який
проживає за адресою: вул. Марата, буд.
35, кв. 46,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____
Позовна заява про зміну
прізвища дитини
15
липня 1996 року я уклала шлюб з Савченко
Миколою Михайловичем, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів
цивільного стану ______________
міськвиконкому, і прожила з ним
до 27 серпня 2000 року, після чого ми розлучилися.
Від
шлюбу ми маємо дочку - Савченко Оксану Миколаївну, 17 грудня 1998 року
народження, яка після розірвання шлюбу залишилася проживати разом зі мною.
20
грудня 2002 року я уклала шлюб з Шевченко Іваном Андрійовичем і при його реєстрації обрала прізвище чоловіка.
Після
цього я вирішила змінити прізвище дочки і попросила відповідача дати на це свою
згоду. Однак він відмовився.
Вважаю
його відмову безпідставною, оскільки вже більше двох років він ніякої
матеріальної допомоги на утримання дитини мені не надає і участі у її вихованні
не приймає.
Зазначені
мною обставини зможуть підтвердити Босенко І.І., Сурикова А.Б. та інші свідки.
На
підставі викладеного й у відповідності з ч. 3, 4 ст. 148 СК України, керуючись ч.1 ст. 88, п.
5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України
прошу:
1.
Змінити прізвище моєї дочки Оксани, 17 грудня 1998 року народження, уродженки і
мешканки м. ______________
______________ області, з
„Савченко” на „Шевченко”.
2.
Стягнути з відповідача на мою користь судові витрати.
3.
Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду
свідків:
-
Босенко Ірини Іванівни, яка проживає за адресою: вул. Щедріна, буд. 4, кв. 56, м. ______________ ______________ обл.,
-
Сурикової Анжели Борисівни, яка проживає за адресою: вул. Марата, буд. 45, кв. 78, м. ______________ ______________ обл.
Додатки:
1.
Дві копії свідоцтва про розірванню
шлюбу.
2.
Дві копії свідоцтва про народження
дочки.
3.
Дві копії свідоцтва про укладення
шлюбу.
4.
Довідка з місця проживання.
5.
Копія довідки з місця проживання.
6.
Квитанція про сплату судового
збору.
7.
Копія квитанції про сплату
судового збору.
8.
Квитанція про оплату витрат на
інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
9.
Копія квитанції про оплату витрат
на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
10.
Копія позовної заяви.
„____”__________200__р. ____________Шевченко Н.І.
| 
