До ______________ міськрайонного суду
_________________області
Позивач: Красножон Маргарита Романівна,
яка проживає за адресою: вул.
Крилова, буд. 41, кв. 110,
м. ______________ ______________
обл.,
поштовий індекс _____
Відповідач: Красножон Микола Васильович,
який
проживає за адресою: вул. Леніна, буд.
89, кв. 8,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____
Ціна позову: 950
гр.
Позовна заява про стягнення
додаткових витратах на дитину
5
листопада 1983 року я уклала шлюб з Красножон Миколою Васильовичем, який ми
зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________
міськвиконкому, і прожила з ним до 11
травня 1999 року, після чого ми розлучилися.
Від
шлюбу ми маємо дочку - Красножон Віру Миколаївну, 22 грудня 1988 року
народження, яка після розірвання шлюбу
залишилася проживати разом зі мною.
У
грудні 2004 року наша дочка захворіла і їй була зроблена операція, на яку я
витратила 1000 гр. Після операції вона потребує санаторно-курортного лікування,
вартість якого становить 900 гр., що підтверджується доданими до заяви
довідками лікаря та санаторно-курортного закладу про вартість лікування.
Добровільно
надати мені допомогу на лікування дочки відповідач відмовляється, хоча згідно
із ст. 185 Сімейного кодексу України батьки зобов’язані брати участь у додаткових витратах на дитину,
що викликані особливими обставинами (її хворобою, каліцтвом тощо).
На
підставі викладеного й у відповідності із ст. 185 СК України, керуючись ч. 1
ст. 88 ЦПК України
прошу:
1.
Стягнути з Красножон Миколи Васильовича на мою користь 950 гривен, половину
вартості витрат, понесених мною на лікування нашої дочки Красножон Віри
Миколаївни.
2. Стягнути з відповідача на мою
користь судові витрати.
Додатки:
1.
Дві копії свідоцтва про розірвання
шлюбу.
2.
Дві копії свідоцтва про народження
дочки.
3.
Довідка з місця проживання.
4.
Копія довідки з місця проживання.
5.
Довідка лікаря.
6.
Копія довідки лікаря.
7.
Довідка аптеки про вартість ліків.
8.
Копія довідки аптеки про вартість
ліків.
9.
Довідка лікаря про необхідність
санаторно-курортного лікування.
10.
Копія довідки лікаря про
необхідність санаторно-курортного лікування.
11.
Довідка санаторно-курортного
закладу.
12.
Копія довідки санаторно-курортного
закладу.
13.
Квитанція про сплату судового
збору.
14.
Копія квитанції про сплату
судового збору.
15.
Квитанція про оплату витрат на
інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
16.
Копія квитанції про оплату витрат
на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
17.
Копія позовної заяви.
"____"___________
200__р. _________________Красножон М.Р.
| 
