До ___________ МРВ УМВС

України у ___________області

                                                           Коломієць Валентини Андріївни,

                                                           яка проживає за адресою: вул. К.Маркса, буд. 89,

м. __________ __________ обл., поштовий індекс _____

Заява про злочин

            Я проживаю у приватному житловому будинку №89 по вул. К.Маркса в м. ___________ ___________ області.

Протягом дня 20 березня 2004 року із мого будинку були викрадені належні мені телефонний апарат і фотоапарат «Зеніт».

            На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 94, 97 КПК України

прошу:

порушити кримінальну справу за фактом таємного викрадення із мого будинку зазначеного майна.

Про кримінальну відповідальність за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину, передбачену ст. 383 Кримінального кодексу України попереджена.

„____” ___________200__р.                                   ______________Коломієць В.А.