До ______________ міськрайонного суду

_________________області

                                                           м.  ______________ ______________ обл.,

поштовий індекс _____

                                   Кирилюк Анни Петрівни,

яка проживає  за адресою: вул. Пролетарська, буд. 55,

кв. 18, м.  ______________ ______________ обл.,

поштовий індекс _____

Заява про виклик свідків

            Прошу у справі №2-56/05 за моїм позовом до Петрова Івана  Івановича про відшкодування шкоди, завданої джерелом підвищеної небезпеки викликати свідків: Золотуху Івана Петровича, який проживає за адресою: вул. Марата, буд. 136, кв. 26, м. ______________ ______________ області, Бурчака Владлена Сергійовича, який проживає за адресою: вул. Марата, буд. 136, кв. 34, м. ______________ ______________ області та Возіяна Василя Марковича, який проживає за адресою: вул. Щербакова, буд. 145, м. ______________ ______________ області, які зможуть підтвердити обставини дорожньо-транспортної пригоди, під час якої був пошкоджений мій автомобіль.

„____”___________200__р.                                     _______________Кирилюк А.П.