До
місцевого суду
________________
Заявник ________________
(п. і. б., адреса)
ЗАЯВА про
відстрочення та розстрочення сплати судових витрат, зменшення розміру судових
витрат або звільнення від них
У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до
суду позовна заява до _________________________________________________________________________
(п. і. 6. відповідача)
про ______________________________________________________________________.
(предмет позову)
Ціна позову становить ___________________________________
(сума прописом)
Мені належить сплатити державне
мито в розмірі ___________________грн.
Мій майновий
стан не дозволяє сплатити повністю (або частково) державне мито внаслідок
____________________________________________________________________. (перелік обставин, які заявник вважає
такими, що необхідно врахувати при вирішенні питання про відстрочення,
розстрочення сплати судових витрат, зменшення їх розміру або звільнення від
них, а також доказів, що підтверджують тяжке майнове становище, зокрема
знаходження на утриманні інших осіб, невеликий розмір пенсії чи заробітної
плати тощо)
Відповідно до ст. ст. 63 і 68
Цивільного процесуального кодексу України,-
ПРОШУ:
Відстрочити (розстрочити, зменшити,
звільнити від сплати) сплату судових витрат ______________________ ________.
(на який час, а
якщо зменшити, то на яку суму)
Додатки:
1) Довідка про заробітну плату
(пенсію).
2) Довідка житлових органів про
сімейний стан.
3) Інші докази щодо тяжкого
матеріального стану.
Підпис ________
Дата_________
| 
