До місцевого суду ______________
Заявник ______________
(п. і. б., адреса)
ЗАЯВА
про повернення державного мита
У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна
заява до
_________________________________________________________________________
(п. і. б.
відповідача)
(предмет позову) Ціна позову становить _________________ грн.
Мною було сплачено державне мито в сумі ______________ грн.
У зв'язку з ________________________________ (підстави
повернення державного мита) прошу розглянути питання про повернення мені
_______________ грн. державного мита, сплаченого при поданні зазначеної
позовної заяви.
Підпис ____________
Дата_________
| 
