До ______________ міськрайонного суду
_________________області
Заявник: Прилуцька
Валентина Василівна,
яка проживає за адресою: вул. Молодіжна, буд. 12, кв.
127,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____
Заінтересована Управління пенсійного
фонду України
особа: у м.
______________ ______________ області
вул.
Депутатська, буд. 1, м. ______________
______________ обл., поштовий індекс _____
Заява про встановлення факту смерті особи
17
червня 1991 року я уклала шлюб з Прилуцьким Миколою Івановичем, який ми
зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________
міськвиконкому.
Від
нього я маю сина – Прилуцького Андрія Миколайовича, 23 травня 1996 року
народження, який проживає разом зі мною і перебуває на моєму триманні.
Під
час спільного проживання Прилуцький М.І. зловживав спиртними напоями і учиняв
сварки, внаслідок чого я припинила з ним шлюбні стосунки, і 23 січня 2002 розірвала
шлюб.
Після
розлучення він зібрав свої речі і поїхав проживати у с. ______________
______________ району ______________ області, де 22 березня 2003 року пішов на
риболовлю і потонув.
Його
тіло знайшли 25 березня 2004 року на березі річки Десна біля с. ______________
______________ району ______________ області і поховали на місцевому кладовищі.
Зазначені обставини підтверджуються доданими
до заяви довідками ______________сільської ради та постановою слідчого
прокуратури ______________району ______________ї області про відмову в
порушенні кримінальної справи.
Факт
смерті мого колишнього чоловіка в органах державної реєстрації актів
цивільного стану зареєстровано не було.
Після
одержання довідки сільської ради за місцем поховання мого колишнього чоловіка
та постанови про відмову в порушенні кримінальної справи я звернулась до
відділу реєстрації актів цивільного стану ______________районного управління
юстиції з проханням зареєструвати смерть мого колишнього чоловіка та видати
мені відповідне свідоцтво. Однак у
зв’язку з пропуском строку, встановленого для звернення за реєстрацією смерті,
мені в цьому було відмовлено, що підтверджується доданим до заяви висновком від 20 травня 2004 року.
У відповідності з п. 8 ч. 1 ст. 256 Цивільного процесуального кодексу
України у разі неможливості реєстрації органом державної реєстрації актів
цивільного стану факту смерті,
встановлення такого факту вирішується
в судовому порядку.
Мені
це необхідно для призначення сину пенсії з нагоди втрати годувальника.
Крім доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможуть
підтвердити Короткий В.М. та Москаленко С.І., які знайшли мого колишнього
чоловіка і приймали участь у його похованні.
На
підставі викладеного й у відповідності з ч. 1, п. 5 ч. 2 ст. 234, п. 8 ч. 1 ст.
256 ЦПК України
прошу:
1.
Встановити факт смерті Прилуцького Миколи Івановича, 16 березня 1957 року
народження, уродженця і жителя с. ______________ ______________ району
______________ області в день 25 березня 2004 року в с. ______________ ______________
району ______________ області.
2.
Під час підготовки справи до судового розгляду вирішити питання про виклик до
суду свідків:
-
Короткого Володимира Миколайовича, який проживає за адресою: вул. Колгоспна,
буд. 22, с. ______________ ______________ району ______________ обл.,
-
Москаленко Сергія Івановича, який проживає за адресою: вул. Колгоспна, буд. 99,
с. ______________ ______________ району ______________ обл.
Додатки:
1.
Дві копії свідоцтва про народження
Прилуцького М.І.
2.
Дві копії свідоцтва про народження
сина.
3.
Дві копії свідоцтва про розірвання
шлюбу.
4.
Дві копії висновку від 20 травня
2004 р.
5.
Довідка з місця проживання.
6.
Копія довідки з місця проживання.
7.
Квитанція про сплату судового
збору.
8.
Копія квитанції про сплату
судового збору.
9.
Квитанція про оплату витрат на
інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
10.
Копія квитанції про оплату витрат
на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
11.
Копія заяви.
„____”___________200___р. ____________Прилуцька В.В.
| 
