До ______________ міськрайонного суду
_________________області
Позивач: Бабич Олег Олексійович,
який проживає за
адресою: вул. 6-ї Гвардійської дивізії,
буд. 7, кв. 121, м. ______________ ______________ обл.,
поштовий
індекс _____
Відповідач: Панченко
Сергій Васильович,
який відбуває покарання у ________________
ВТКП_____УДДУ ПВП у _____________обл.,
м. ______________ ______________
обл.,
поштовий
індекс _____
Ціна позову: 935 гр.
Позовна заява про відшкодування майнової шкоди, завданої ушкодженням здоров’я
внаслідок злочину
14 січня 2005 року я зі своїми
друзями Васильєвим Олександром Миколайовичем і Андрійчуком Олегом Андрійовичем
приїхав в гості до своєї знайомої Нечипоренко Наталії Іванівни, яка проживає у
житловому будинку №16 по вул. Коротченка у с. ____________ _____________ району
____________ області.
О 14 годині 25 хвилин ми підійшли до
її будинку і постукали в двері.
На наш стук вийшов відповідач
Панченко Сергій Васильович, якого ми раніше не знали, і учинив сварку, під
час якої
вдарив мене ножем у праве плече.
Внаслідок цього мені були заподіяні
середньої тяжкості тілесні ушкодження, у зв’язку з чим з 14 січня 2005 року по
10 лютого 2005 року я перебував на лікуванні у хірургічному відділенні ____________
ЦРЛ.
На лікування я витратив 30 гр., що
підтверджується доданими до заяви довідкою _____________ центральної районної
лікарні, копією листка призначення лікаря і касовими чеками аптеки.
Крім
того, під час скоєння злочину Панченко С.В. пошкодив мої речі:
-
сорочку джинсову вартістю
105 гр.,
-
куртку кожану - 650 гр.,
- светр - 140 гр.,
- майку - 10 гр., чим завдав мені майнової шкоди в сумі
905 гр.
Внаслідок
незаконних дій відповідача, мені було заподіяно також і
моральну шкоду, яку я оцінюю в 2000 гр. Вона полягає у фізичному болю та
стражданнях, яких я зазнав у зв’язку з ушкодженням мого здоров’я та пошкодженням майна.
По
факту спричинення мені середньої тяжкості тілесних ушкоджень була порушена
кримінальна справа, по закінченні якої 15 травня 2005 року _____________
міськрайонний суд ____________ області визнав Панченко С.В. винним у скоєнні
злочину, передбаченого ч. 1 ст. 122 Кримінального кодексу України і призначив
йому покарання у виді обмеження волі строком на 2 роки.
Завдану
мені майнову і моральну шкоду під час досудового слідства і розгляду справи у
суді відповідач не відшкодував.
У
відповідності з ч. 1 ст. 1166, ч. 1 ст. 1167 Цивільного кодексу України майнова
і моральна шкода, завдана фізичній
особі, відшкодовується в повному обсязі особою, яка її завдала, якщо вона не
доведе, що шкода завдана не з її вини.
У
відповідності з п. 4 ч. 1 ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України „Про
державне мито”, п. 3 ч. 3 ст. 81 ЦПК України
позивачі — за позовами про відшкодування
збитків, заподіяних каліцтвом або іншим ушкодженням здоров’я
звільняються від сплати судового збору та витрат на інформаційно-технічне
забезпечення розгляду справи.
Крім
доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможуть підтвердити
Васильєв О. М. та Андрійчук О.А.
На
підставі викладеного й у відповідності із ст. 16, ст. 23, ч. 1 ст. 1166, ч. 1
ст. 1167, ст. 1192, ч. 1 ст. 1195 ЦК України, керуючись п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України
прошу:
1. Стягнути з Панченко Сергія Васильовича
на мою користь майнову шкоду в сумі 925 гр. і моральну шкоду в сумі 2000 гр.,
завдану мені ушкодженням здоров’я під час скоєння злочину.
2.
Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду
свідків:
-
Васильєва Олександра Миколайовича, який проживає за адресою: вул. Маяковського,
буд. 134, кв. 79, м. ______________ ______________ області,
-
Андрійчука Олега Андрійовича, який проживає за адресою: вул. 6-ї Гвардійської
дивізії, буд. 7, кв. 89, м. ______________ ______________ області.
Додатки:
1.
Копія вироку суду.
2.
Довідка ЦРЛ.
3.
Копія листка призначення.
4.
Товарні чеки на придбання ліків.
5.
Довідка магазину про вартість
речей.
6.
Копія позовної заяви.
„____”_________200__р. ___________Бабич О.О.
| 
