До ___________о міськрайонного суду
___________області
Позивач: Панченко Надія Іллівна,
яка проживає за адресою: вул.
Куйбишева, буд. 28,
м. ___________ ___________
обл., поштовий індекс _____
Відповідач:
Петровський
Андрій Анатолійович,
який проживає за адресою:
вул. Куйбишева, буд. 30,
м. ___________ ___________ обл., поштовий індекс _____
Ціна
позову: 30 гр. 20 коп.
Позовна заява про відшкодування майнової і моральної шкоди, завданої ушкодженням
здоров’я
По
сусідству зі мною, у житловому будинку №30 по вул. Куйбишева у м. ___________,
проживає відповідач Петровський Андрій Анатолійович.
У
дворі свого будинку він утримує сторожову собаку, яка увечері 11 травня 2005
року забігла у мій двір і укусила мене за коліно правої ноги.
В
цей же день я звернулася за медичною допомогою до хірургічного відділення
___________ЦРЛ, де мені зробили перев’язку.
На
другий день я написала заяву до ___________ МРВ УМВС України у
___________області про притягнення відповідача до адміністративної
відповідальності. Під час її перевірки Петровський А.А. визнав, що відпустив
собаку з ланцюга і вона втекла на вулицю. Цим він порушив вимоги п/п «м» п. 6
Правил утримання собак, кішок та інших тварин у населених пунктах
України, затверджених Міністерством житлово-комунального господарства Української
РСР 17.06.1980 року, згідно з яким власники тварин зобов'язані утримувати
сторожових собак на прив'язі і спускати їх з ланцюга тільки в закритих дворах,
щоб вони не втекли.
За
допущене правопорушення відповідача було притягнуто до адміністративної відповідальності за ст. 154 ч. 2 Кодексу України про адміністративні правопорушення у виді штрафу в сумі 51 гр., що
підтверджується доданою до заяви копією постанови.
Незважаючи
на це, відшкодувати завдану мені майнову
і моральну шкоду він відмовляється.
У
відповідності з ч. 1 ст. 1195, ч. 1 ст. 1167
Цивільного кодексу України фізична особа, яка завдала шкоди каліцтвом
або іншим ушкодженням здоров’я фізичній особі, зобов’язана відшкодувати
потерпілому витрати на придбання ліків і моральну шкоду.
Для
лікування ноги я купила - 10 упаковок
бинту по 1 гр. 20 коп. за одну упаковку на суму 12 гр., 10 упаковок вати
по 1 гр. 70 коп. за одну упаковку на суму 17 гр., 4 шприца по 30 коп. за один
шприц на суму 1 гр. 20 коп., на загальну суму 30 гр. 20 коп., що
підтверджується доданими до заяви довідкою лікаря і товарними чеками аптеки.
Крім
того, внаслідок неправомірних дій відповідача мені було завдано і моральну
шкоду, яку я оцінюю в 1000 гр. Вона полягає у фізичному болю та стражданнях,
яких я зазнала у зв’язку з ушкодженням здоров’я.
У відповідності з п. 4 ч. 1 ст. 4 Декрету Кабінету
Міністрів України „Про державне мито”, п. 3 ч. 3 ст. 81 ЦПК України позивачі — за
позовами про відшкодування збитків, заподіяних каліцтвом або іншим ушкодженням
здоров’я звільняються від сплати судового збору та витрат на
інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
Крім
доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможе підтвердити моя
дочка Панченко А.В.
На підставі викладеного й у
відповідності із ст. ст. 16, 23, ч. 1 ст. 1167, ч. 1 ст. 1195 ЦК України,
керуючись п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України
прошу:
1. Стягнути з Петровського Андрія Анатольовича
на мою користь майнову шкоду в сумі 30 гр. 20 коп. і моральну шкоду в сумі 1000
гр., завдану мені ушкодженням здоров’я.
2. Під час попереднього судового
засідання вирішити питання про виклик до суду свідка:
- Панченко Анни Валентинівни, яка
проживає за адресою: вул. Куйбишева, буд. 28,
м. ___________ ___________ обл.
Додатки:
1.
Довідка з місця проживання
Панченко Н.І.
2.
Довідка з місця проживання
Петровського А.А.
3.
Ксерокопія постанови від
23.06.2004 р.
4.
Довідка ___________ЦРЛ.
5.
Довідка аптеки.
6.
Копія позовної заяви.
„____”__________
200__р. _____________Панченко Н.І.
| 
